Um alívio para a enxaqueca

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Se você nunca sentiu uma dor de cabeça, algo improvável, saiba que sentirá — e pode ser agora mesmo. Estudos recentes mostram que nove em cada dez pessoas, crianças inclusive, têm algum tipo de cefaleia, a denominação científica para a mais tristemente democrática das condições de saúde. Pelo menos 150 modalidades de cefaleia já foram catalogadas, de diferentes graus de sofrimento, duração e localização. Nenhuma é mais terrível do que a enxaqueca — menos frequente, alcança quinze em cada 100 indivíduos, o que equivale a 30 milhões de pessoas no Brasil. Elas sofrem com episódios recorrentes de um distúrbio que pode durar de quatro a 72 intermináveis horas, quase sempre unilateral, na fronte e na têmpora (a dor de cabeça comum é bilateral e difusa, facilmente solucionada com um analgésico leve). No mundo, há 1 bilhão de vítimas. Como efeitos adversos, a enxaqueca induz a náusea e o vômito e impede qualquer contato com fiapos de luz ou ruídos, mesmo os quase inaudíveis. A escritora inglesa Virginia Woolf (1882-1941), que padecia do mal, chegou a dizer em um ensaio autobiográfico, Sobre Estar Doente, de 1926, que não havia no inglês de Shakespeare, o idioma que lhe permitiu dar vida a personagens como Hamlet e o Rei Lear, palavras capazes de descrever uma enxaqueca (veja abaixo). Para o alemão Emil du Bois-Reymond (1818-1896), um dos mais profundos conhecedores do cérebro de seu tempo, aquilo que ele mesmo sentia, cotidianamente, era “uma sensação generalizada de desordem”.

Desordem que, até hoje, ficou nisso mesmo, tangenciando o desespero, porque não se encontrava medicamento capaz de agir diretamente na enxaqueca — ela sempre foi atacada de modo indireto, com drogas desenvolvidas para outras afecções, como a pressão alta e a depressão, mas sem muita eficácia. Na quinta-feira 17, contudo, abriu-se uma extraordinária janela de esperança para a luz do “mais prático dos sóis”, como escreveu o poeta João Cabral de Melo Neto (1920-1999), e não foi uma singela Aspirina. A FDA, a agência americana reguladora de medicamentos, aprovou o uso de uma novíssima molécula, o erenumabe, apta a prevenir o início do sofrimento. Fabricada pelos laboratórios Novartis e Amgen, ela pertence à família das drogas mais modernas na medicina, os chamados anticorpos monoclonais. É injetável. A seringa, semelhante à da aplicação de insulina para o diabetes, pode ser usada pelo próprio doente — na barriga, no braço ou na perna. Nos Estados Unidos, uma única dose — disponível a partir desta semana — custa o equivalente a pouco mais de 2 000 reais. Novidades dessa monta são tão impactantes que produzem ondas de interesse e curiosidade imediatas. No Brasil, afinal de contas, quando teremos o erenumabe disponível? VEJA ouviu especialistas nos Estados Unidos, debruçou-se sobre a legislação e avaliou as condições do mercado farmacêutico para responder a algumas questões fundamentais.

Enquanto não estiver disponível no Brasil, o erenumabe poderá ser importado? Sim. Duas resoluções da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a Anvisa (RDC nº 28/2011 e Decreto nº 8077/2013), possibilitam que remédios sem registro no Brasil sejam importados por pessoa física, desde que a finalidade seja o uso pessoal. Isso pode ser feito de duas maneiras: por contratação de um serviço de assessoria especializada na importação de remédios ou compra diretamente de uma distribuidora internacional. Os serviços de assessoria são empresas alocadas no Brasil que fazem a intermediação entre os pacientes que necessitam de medicamentos importados e os fabricantes e distribuidores internacionais. Eles cuidam de todos os trâmites — da compra do remédio no exterior, passando por transporte e desembaraço na alfândega, à entrega para o paciente. São empresas facilmente encontradas na internet, com informações em português. No caso da compra direta de um fornecedor internacional, o próprio paciente é responsável pelos detalhes do negócio.

É necessário ter uma receita médica? Sim. Ela é exigida para a importação de medicamentos sem registro no Brasil, como é o caso do erenumabe. A receita deve ser feita por um médico brasileiro. No documento devem constar o nome do paciente, a dosagem do medicamento e a quantidade a ser importada. Algumas empresas também exigem cópia autenticada do RG e do CPF do paciente ou de seu responsável legal, cópia do comprovante de residência, procuração autorizando o despachante a desembaraçar a mercadoria na Receita Federal e declaração do médico comprovando a doença, a importância do medicamento para a saúde do paciente e sua indisponibilidade no Brasil.

Quanto custa importar o remédio? A importação de medicamentos de até 10 000 dólares por pessoa física, para uso pessoal, é isenta de impostos. Nos Estados Unidos, convém reafirmar, o erenumabe custa algo em torno de 2 000 reais mensais.

Com 2 000 reais, compra-se remédio para quanto tempo? Para uma dose apenas — portanto, para um mês de tratamento. Os médicos estimam que o acompanhamento mínimo seja de três meses, mas pode durar a vida inteira. A conta final pode sair absurdamente cara.

Quanto tempo demora para que as caixas importadas cheguem ao Brasil? O prazo depende do fornecedor e do serviço de entrega. Em média, é de trinta dias após o pagamento.

Pode-se pedir a alguém para trazer o remédio do exterior? Não, porque há uma regra imutável: o uso pessoal. Mas, se o próprio paciente viajar para os Estados Unidos, poderá trazê-lo na mala. Ao desembarcar no Brasil, o paciente é obrigado a declarar o produto à Receita Federal por meio da Declaração Eletrônica de Bens do Viajante (e-DBV) e haverá cobrança de 50% sobre o valor que exceder o limite de 500 dólares, como ocorre com qualquer produto. Ele também deve ter em mãos a receita médica e a nota fiscal de compra do medicamento. A quantidade trazida deve ser rigorosamente compatível com o que está prescrito na receita para não caracterizar comércio. Vale ressaltar ainda que, como a compra do erenumabe nos Estados Unidos depende de prescrição médica, será necessária a apresentação de uma receita prescrita por médico americano.

Quando o remédio deve chegar ao Brasil? Provavelmente no primeiro semestre do próximo ano, a depender da Anvisa.

Quando o medicamento desembarcar legalmente no Brasil, será necessário receita para adquiri-lo? Sim, mas não deverá ser receita do tipo controlada, para remédios de tarja preta, aquela da qual os farmacêuticos retêm uma das vias.

Qual será o preço no Brasil? O valor de venda de um remédio só é definido pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos depois da aprovação sanitária da Anvisa. Essa decisão pode demorar alguns meses. Mas acredita-se que será semelhante ao preço praticado nos Estados Unidos.

1 bilhão de pessoas sofrem da doença no mundo

30 milhões delas estão no Brasil

O pulo do gato na aventura do desenvolvimento do erenumabe foi a recriação em laboratório, sinteticamente, de drogas que mimetizam o funcionamento das células de defesa do organismo humano. O resultado da aplicação do medicamento: um anticorpo similar ao do sistema imunológico bloqueia a ação da substância química inflamatória responsável por desencadear a dor. Os anticorpos monoclonais, que estão na essência do erenumabe, já são utilizados no tratamento de câncer e doenças autoimunes.

O erenumabe age na borda da meninge, membrana localizada na superfície do cérebro (veja o infográfico). Ele inativa um composto químico cerebral chamado CGRP. Essa substância, por sua vez, é liberada pelo nervo trigêmeo, estrutura que se estende por quase toda a cabeça. Em pessoas saudáveis, ele participa das funções vasodilatadora e inflamatória, necessárias para o bom funcionamento do corpo todo. Em pessoas com enxaqueca, por algum motivo ainda misterioso, o CGRP se apresenta em quantidades abundantes, deflagrando a dor de cabeça.

Os anticorpos monoclonais atuam em alvos específicos. “Essa ação praticamente elimina os efeitos colaterais dos remédios, e isso é extraordinário em especial no tratamento da enxaqueca”, diz o neurologista Mario Peres, do Hospital Albert Einstein, em São Paulo. Estudos mostram que as reações aos remédios atualmente utilizados para a doença (náuseas, sedação, ganho de peso e até disfunção erétil e confusão mental) fazem com que oito em cada dez pessoas interrompam o tratamento ou não o sigam corretamente. O principal efeito adverso do erenumabe é apenas dor no local da aplicação da injeção. Diz Thais Villa, neurologista da Sociedade Brasileira de Cefaleia e chefe do Setor de Cefaleias da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp): “O achado representa uma evolução tão relevante que nos faz compreender melhor a fisiologia da doença”.

O erenumabe é indicado tanto para a enxaqueca crônica — quando a dor persiste ao longo de pelo menos quinze dias — quanto para a episódica, mais breve. Ele previne ou reduz as dores pela metade em 50% dos doentes, segundo os estudos realizados antes de seu lançamento. Mas não representa, infelizmente, a cura da doença. Não é simples debelá-la, por envolver uma centena de mecanismos em sua formação. A ciência ainda desconhece a maioria deles. Até a metade do século XX, acreditava-se que a enxaqueca era causada pela dilatação de veias e artérias cerebrais. O fato de os pacientes relatarem a sensação de vasos pulsando e o ato involuntário de pressionar as têmporas doloridas deram origem à crença. A ideia foi desbancada apenas na década de 90, graças ao aprimoramento dos exames de imagem, especialmente os de aparelhos de ressonância magnética cerebral funcional, que permitiram visualizar o cérebro em plena atividade.

Há um aumento no fluxo sanguíneo durante a enxaqueca, mas não é isso o que provoca as dores. Com essa hipótese finalmente descartada, iniciaram-se estudos para identificar a causa. Cogitou-se, então, o envolvimento do nervo trigêmeo, responsável por retransmitir as sensações de dor e tato da face, cabeça e mandíbula para dentro do cérebro — e assim chegou-se aos estudos com o CGRP, o composto químico que é chave do bem e do mal. Os exames de imagem mostraram que, além de o CGRP estar presente em quantidades elevadas durante as crises, por alguma razão ainda não completamente decifrada, o cérebro de pessoas com enxaqueca é mais sensível ao CGRP. Parte da explicação pode estar na genética — filhos de pais que têm enxaqueca correm um risco até 80% maior de sofrer da doença. As moléculas de ataque ao CGRP começaram a ser desenvolvidas no início dos anos 2000. O erenumabe é o primeiro a ser aprovado, mas há outros três prestes a ser carimbados, com ação semelhante — o que dá a esperança de que o adeus definitivo à enxaqueca possa estar no horizonte.

A enxaqueca é tão frequente, tão onipresente, que passou a alimentar estudos econômicos. Um levantamento internacional conduzido em oito regiões do mundo, o Carga Global de Doenças, classificou a enxaqueca como a terceira causa de incapacidade entre pessoas com menos de 50 anos. Para se ter uma ideia, apenas na Europa os custos da perda de produtividade de funcionários com enxaqueca — e que não aparecem para trabalhar — é de 27 bilhões de euros ao ano. Nos Estados Unidos, são 17 bilhões de dólares. Um trabalho do Instituto para Revisão Clínica e Econômica, organização americana sem fins lucrativos, mostrou que os pacientes com enxaqueca marcam menos compromissos com medo da dor, que é deflagrada sem aviso prévio. As mulheres são as maiores vítimas — as dores acometem três vezes mais a elas do que a eles. A explicação está no fato de o cérebro dos portadores de enxaqueca ser mais sensível às oscilações hormonais, em especial do estrógeno, um composto feminino, atalho para o aumento de sensibilidade dos centros nervosos relacionados à dor.

As tentativas de aplacar a dor da enxaqueca existem desde a Antiguidade, quando a sensação era associada a espíritos ruins aprisionados na cabeça e à loucura. Crânios de 9 000 anos atrás mostram evidências de trepanação — prática em que a caixa craniana era perfurada de modo não letal —, para que as almas malignas pudessem escapar. A prática brutal foi documentada formidavelmente pelo pintor holandês Hieronymus Bosch (1450-1516) em A Extração da Pedra da Loucura. A sensação de desconforto provocada pela obra-prima de Bosch dá a medida exata do horror da dor que se apresenta, do nada, e não para de crescer. O erenumabe é um alento, mas não é tudo. Uma vida mais saudável e menos sedentária é fundamental. Não é certeza de eliminação das dores, mas reduz o risco do surgimento das crises e pode diminuir sua intensidade. A tensão é o principal gatilho das crises, que costumam ser precedidas por momentos de stress. O organismo estressado libera quantidades elevadas de hormônios excitatórios, como a cortisona e a noradrenalina. Os compostos agridem o cérebro, tornando-o mais sensível e vulnerável. Portanto, a mente quieta associada a boa alimentação é o melhor remédio contra a enxaqueca, até que seja preciso entrar no erenumabe, a esperança provisória, o claro sol embutido numa seringa.

A DOR INTRADUZÍVEL

“O idioma inglês, que pode expressar tão bem os pensamentos de Hamlet e a tragédia do Rei Lear, não tem palavras adequadas para a enxaqueca. Se alguém tiver de descrever essa dor ao médico, logo constatará que as palavras lhe faltam.”

Virginia Woolf (1882-1941), escritora inglesa

“Claramente: o mais prático dos sóis, o sol de um comprimido de Aspirina: de emprego fácil, portátil e barato, compacto de sol na lápide sucinta.”

João Cabral de Melo Neto (1920-1999), poeta brasileiro

“Ontem minha cabeça doía tanto, até tomei umas gotas de navalgina, como diz a Maria Dalva. Achei tão ruim ter tomado as gotas. Depois considerei: uma mulher com fé não é uma mulher enfezada e acreditar que Novalgina cura dor de cabeça também é milagre.”

Adélia Prado, 82 anos, poeta brasileira

“O fato de não se morrer de enxaqueca, para aquele que experimenta o auge de sua crise, soa como uma bênção ambígua.”

Joan Didion, 83 anos, escritora americana

Publicado em VEJA de 30 de maio de 2018, edição nº 2584

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